Rejestracja Mrs.Mr.Ms. Płeć, Sex FemaleMale Imię, Firstname Nazwisko, Surname Data urodzenia, Date of birth, dd-mm-yyyy 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 – 010203040506070809101112 – phone no Emergency Mobile Email PPSN PPSN format: 1234567T albo 1234567TW (7 cyfr i 1 albo 2 duże litery) Stan cywilny, Marital status: –marriedsingledivorcedwidowedseparateddomestic partner Zawód, Occupation Nazwisko panienskie matki, mother’s maiden name Address 1 Address 2 Miasto, City County: – Please Select –AntrimArmaghCarlowCavanClareCorkDerryDonegalDownDublinDublin 01Dublin 02Dublin 03Dublin 04Dublin 05Dublin 06Dublin 06WDublin 07Dublin 08Dublin 09Dublin 10Dublin 11Dublin 12Dublin 13Dublin 14Dublin 15Dublin 16Dublin 17Dublin 18Dublin 20Dublin 22Dublin 24FermanaghGalwayKerryKildareKilkennyLaoisLeitrimLimerickLongfordLouthMayoMeathMonaghanOffalyRoscommonSligoTipperaryTyroneWaterfordWestmeathWexfordWicklow allow SMS taknie allow e-mail taknie allow patient portal taknie Palenie Papierosów, Smoking nietak Waga, Weight kg Wzrost, Height cm Alergie, allergies (oddzielone przecinkiem ‘,’)
